Glavni / Komolec

Zdravljenje z bisfosfonati pri osteoporozi: vrste zdravil in uporaba

21. stoletje nam je prineslo ne le tehnični napredek, temveč tudi veliko uporabnih odkritij na različnih področjih, ki prispevajo k reševanju in pospeševanju življenja ljudi. Medicina je znana tudi po takšnih odkritjih.

Do danes je bila tako nevarna bolezen, kot je osteoporoza, ki je že veliko ljudi pripeljala do zgodnje invalidnosti, uspešno prilagojena z najnovejšimi bisfosfonatnimi zdravili.

Osteoporoza kot bolezen kosti

Osteoporoza je patološko stanje, pri katerem kostno tkivo postopoma postaja tanjše, izgublja gostoto, kar vodi do zmanjšanja trdnosti kosti in povečanja njihove nagnjenosti k zlomom.

V prvi fazi bolezni se šteje rahla izguba moči, imenovana osteopenija, nato napreduje in okostje postane nenormalno krhko, porozno, zaradi česar se zlahka izpostavi mehanskemu stresu in je poškodovano. Osteoporoza vodi do pogostih zlomov kosti, tudi z manjšimi kapljicami in udarci.

Glavne komponente, ki sestavljajo okostje, so odgovorne za moč kosti:

Ko se te snovi izperejo, je ravnotežje moteno in tveganje za poškodbe se poveča, kot so razpoke - zlom medenične kosti; uničenje - zlom zaradi kompresije vretenc.

Obstajajo primeri, ko se pacienti že dolgo ne zavedajo prisotnosti bolezni. Pogosto bolezen napreduje v obdobju po menopavzi pri ženskah.

Naslednji simptomi lahko kažejo na osteoporozo:

  • konstantna bolečina, lokalizirana na mestu poškodbe;
  • skolioza, slabo držo;
  • zmanjšana rast;
  • pogoste zlomi, ki so posledica blage izpostavljenosti, se pojavljajo predvsem v rebrih, zapestjih, medenici, hrbtenici, stopalih, koksartrozi;
  • počasno celjenje poškodb kosti.

Skupina zdravil bisfosfonati

Bifosfonati so skupina zdravil, ki so namenjena preprečevanju redčenja kostnega tkiva. Ime tega razreda zdravil, ki jih prejme zaradi vsebnosti dveh fosfatov. V kosteh ustavijo uničenje hidroksiapatita - glavne mineralne komponente kosti.

Glavna prednost je varen selektivni učinek zdravil, zaradi česar se kalcijevi ioni kopičijo le v okostju. Ta sposobnost določa učinkovitost te skupine snovi pri zdravljenju osteoporoze.

Mehanizem delovanja bisfosfonatov ali koristi zdravljenja

Formula bisfosfonatov je sestavljena iz dveh organskih fosforjevih spojin, ki imata koristi za zdravljenje:

  • Po začetku jemanja tablet, te snovi vstopijo v strukturo kosti in interakcijo s kalcijem, med uporabo zdravil ohranijo element v notranjosti in prispevajo k njegovemu kopičenju v kosteh, s čimer povečajo moč.
  • Bifosfonati, ki prodrejo v sestavo okostja, uničijo funkcionalnost osteoklastov. V normalnem stanju so te celice odgovorne za resorpcijo stare kostne strukture in sodelujejo z osteoblasti, katerih naloga je tvorba novih kostnih tkiv.
  • V stanju osteoporoze se ta odnos prekine, kar povzroči, da postane ogrodje porozno, prepustno in krhko.
  • Pri uporabi difosfonatov se aktivnost slednjega zmanjšuje, rast upočasnjuje in proces samouničenja pospešuje. Rezultat zdravljenja je krepitev kosti in obnova stanjšanih površin.

Primerjalna aktivnost bisfosfonatov je predstavljena v spodnji tabeli.

Analize in indikacije za imenovanje bisfosfonatov

Za zdravljenje osteoporoze so bisfosfonati predpisani kot prvo in glavno sredstvo. Ko pride k zdravniku, začne izpolnjevati anamnezo, prva stvar pa je, da izvede raziskavo. Pomembno je tudi določiti vzrok bolezni. Ker je del terapije izločanje izzivalnega faktorja.

Indikacije za imenovanje

Običajno so vzroki za osteoporozo:

  • motnje v prebavnem traktu, povezane z absorpcijo Ca, neuravnotežena prehrana, ki je močno pomanjkljiva v izdelkih, ki vsebujejo kalcij;
  • pomanjkanje vitamina D v telesu;
  • endokrine bolezni in začetek zgodnje menopavze;
  • zmanjšano razmerje telesne mase ali prekomerna telesna teža, sedeči način življenja;
  • kronične in pridobljene okostne okvare, nekroza kostnega tkiva v onkologiji;
  • dolgotrajna uporaba hormonskih zdravil;
  • dolgo obdobje okrevanja po zlomu.

Analize in študije

Če obstaja sum na osteoporozo, so predpisani naslednji testi:

  • denzitometrija - ultrazvok ali rentgensko sevanje;
  • skeniranje skeleta z radioizotopom;
  • trepanobiopsija - postopek, pri katerem se delec kostnega tkiva vzame iz prizadetega območja;
  • določanje ravni ščitničnih encimov.

Tudi za imenovanje bisfosfonatov predpisane raziskave. Krvna preiskava je priložnost za oceno presnove kalcija in fosforja.

Kri se odvzame iz vene in nato preuči seznam parametrov:

  • Osteokalcin - glavna kolagenska snov, visoka stopnja katere kaže na prisotnost bolezni.
  • Anorganski fosfor, katerega vsebnost je presežena, pomeni kršitev.
  • Kalcij je glavni element kostnega tkiva, če je njegov volumen večji od normalnega, potem ima bolnik hiperparatiroidizem, če je vsebnost manjša, potem je to manifestacija rahitisa ali osteomalacije.
  • Oznaka D-Cross Laps označuje količino fisijskih snovi, povišana raven je znak osteopatije in osteoporoze.
  • Encimska alkalna fosfataza v vrednosti, ki presega standardne indikatorje, kaže na kostne motnje.

Analiza urina pomaga določiti anorganski fosfor in DPID. Presežek kaže presežek vitamina D, rahitis, soli v ledvicah, zlom. Zmanjšanje kaže na prisotnost atrofičnih procesov, sekundarnih lezij ali akromegalije in potrebe po prejemu bisfosfonatov.

Bistvo teh analiz je določiti podatke o presnovi v kosteh, ravni hormonov v žlezah z notranjim izločanjem v krvi in ​​ugotoviti količino elementov v sledovih kostnega tkiva v bolnikovem urinu.

Določi preizkuse za imenovanje bisfosfonatnega zdravnika glede na rezultate denzitometrije, pritožb, simptomov in manifestacij bolezni. Biokemijske študije so ena izmed najbolj informativnih metod za diagnosticiranje in spremljanje terapevtskih učinkov.

Vrste ali razvrstitev bisfosfonatov

Obstajata dve glavni skupini bisfosfonatov, ki vplivata na osteoklasti na različne načine:

  • prva generacija - brez dušika;
  • druga generacija (nova), ki vsebuje dušik.

Prva generacija - brez dušika

Ta zdravila se proizvajajo in uporabljajo v obliki raztopin za intravenske in intramuskularne injekcije ter oralno dajanje, kot tudi v obliki tablet. Farmakologija ponuja obsežen seznam analogov. Priporočljivo je spremljati uporabo difosfonatov s kompleksi kalcija z magnezijem in vitaminom D. t

Dinatrijeve tablete tiludronata sodelujejo pri mineralizaciji kostne strukture, povečajo njeno gostoto in moč. Spodbuja kopičenje fosforja in kalcija upočasni delo osteoblastov. Zdravilo Skelid je na voljo v obliki tablet, cena se giblje od 450 do 600 rubljev na paket.

Etidronat se uporablja predvsem pri ženskah med menopavzo, uporablja pa se tudi pri zdravljenju metastaz pri raku, pomaga pri obnovi in ​​vzdrževanju kostnega tkiva:

  • Phospotech - v obliki raztopine. Cena je približno 800 rubljev.
  • Ksiphon - v obliki raztopine. Cena je 550 - 760 rubljev.
  • Ksikrem - v obliki kreme. Cena se giblje od 480 do 535 rubljev.

Clodronska kislina izboljša interakcijo med fosforjem in kalcijem, krepi kosti, ustavi uničevanje in pospeši regeneracijo:

  • Syndronate - tablete. Cena od 2000 do 10.000 rubljev.
  • Clodronate - kapsule. Cena 3500 rubljev.
  • Diphosphonal - kapsule. Cena od 4 150 rubljev.
  • Bonefos - cena od 4750 do 7500 rubljev.

Druga generacija - dušik ali aminobisfosfonati

Sodobni bisfosfonati se razlikujejo od svojih predhodnikov z naslednjo sestavo.

Ibandronatna kislina je najnovejši razvoj farmacevtske industrije ne tako davno:

  • Ibandronat - Teva - 3 tablete po 150 mg. Stane od 1590 rubljev.
  • Bonviva - 1 brizga s 3 ml raztopine. Stane od 4960 rubljev.
  • Bondronat - 28 tablet po 50 mg, 1 injekcija po 2 ml. Cena 5350 rubljev.
  • Ibandronska kislina v obliki praška za injekcije. Strošek 1500 rubljev.

Zoledronska kislina se odlikuje s selektivnim delovanjem, ki vpliva na kostno tkivo, ima protitumorsko lastnost, to snov lahko najdemo v takih pripravkih: t

  • Zometa - steklenice za injekcije. Strošek 10.100 rubljev.
  • Teva zoledronat - injekcije. Cena 1190 rubljev.
  • Resorb - v obliki injekcij. Strošek 5960 rubljev.
  • Aklast - injekcije. Stanejo 3850 rubljev.

Natrijev alendronat je nesteroidni metabolni regulator v kosteh, ki zagotavlja pravilen razvoj skeletov, analogi:

  • Alendronat - tablete. Stroški od 300 do 500 rubljev.
  • FOSAMAX - tablete. Strošek 500 rubljev.
  • Tevanat - tablete. Cena 890 rubljev.
  • Ostepar - tablete. Strošek 380 rubljev.

Študije učinkovitosti

Študije so pokazale, da dolgotrajna uporaba bisfosfonatov krepi kosti in zmanjšuje tveganje za zlome.

Ta tabela vam omogoča primerjavo klinične učinkovitosti bisfosfonatov pri preprečevanju zlomov, povezanih z osteoporozo.

Zdravilo Denosumab

Denosumab je zdravilo, ki je v celoti sestavljeno iz človeških protiteles (lgG2) in je nadomeščeno z bisfosfonati. Mehanizem delovanja te snovi ima sposobnost zaviranja funkcionalnosti osteoklastov, ki uničujejo staro kostno strukturo.

Zdravila na osnovi denosumaba:

  • Na ta način je okostje močnejše, povečuje gostoto in s tem ščiti kosti pred zlomi. Proizvaja pod imenom Proli, v državi Puerto Rico, stroški drog v Rusiji je v povprečju 15580 rubljev.
  • Zdravljenje se izvede z uvajanjem raztopine v predelu stegna in trebuha pod kožo, poteka pa vsakih šest mesecev.
  • Uporablja se pri visokem tveganju za zlome, v primerih, ko uporaba drugih sredstev ni mogoča.

Navodila za uporabo bisfosfonatov

Za jemanje bisfosfonatov ni posebnih pravil, obstajajo splošna priporočila, ki jih je treba upoštevati. V nasprotnem primeru se lahko rezultat zdravljenja razlikuje od pričakovanega, pa tudi tveganje neželenih reakcij v telesu.

V skladu z uradnimi navodili je treba bisfosfonate uporabljati na naslednji način:

  • Jejte bisfosfonate na prazen želodec, najkasneje pol ure pred obroki.
  • Da bi se izognili možnim poškodbam sluznice želodca, morate nekaj časa po jemanju zdravila v vodoravni legi, neupoštevanje tega pogoja povzroči refluks.
  • Zdravilo morate piti z obilo vode.
  • Injekcije z raztopinami bisfosfonatov morajo biti kvalificirane.

Podrobnejša navodila za bisfosfonate lahko dobite pri zdravniku, splošna pravila uporabe pa so navedena tudi v navodilih za zdravilo.

Kontraindikacije

Obstajajo kontraindikacije za vsa zdravila, bisfosfonati niso izjema, uporaba difosfonatov ne smete uporabljati ali paziti na njihovo uporabo v naslednjih primerih:

  • poslabšanje bolezni prebavil, predispozicija za pojav gastritisa;
  • obdobje nosečnosti in laktacije ter otroštva in adolescence;
  • odpoved ledvic;
  • kršitev dvanajstnika, razjede želodca;
  • disfunkcija požiranja, motnje v prehodnosti požiralnika;
  • nizka raven kalcija v krvi;
  • pomanjkanje vitamina D v telesu.

Neželeni učinki

Poškodba pacientovega telesa ali stranski učinki bisfosfonatov vključujejo:

  • vnetje želodčne sluznice in krvavitve v prebavnem traktu, draženje dvanajstnika;
  • slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, napenjanje in napenjanje, zaprtje;
  • migrena in bolečine v mišicah in sklepih;
  • akutna okvara ledvic in jeter;
  • zmanjšanje kalcija v krvi;
  • alergijske reakcije.

Združljivost z drugimi snovmi. T

Združljivost bisfosfonatov z zdravili:

  • Nehormonske protivnetne tablete povečajo verjetnost draženja prebavil in krvavitev.
  • Loop diuretiki lahko povzročijo zmanjšanje količine magnezija in kalcija v krvi.
  • Aminoglikosi povečajo strupene učinke na jetra in ledvice.
  • Alkoholni izdelki v kombinaciji z bisfosfonati ogrožajo razvoj zapletov.

Zdravljenje osteoporoze brez bisfosfonatov

Glavni cilj zdravljenja osteoporoze je zmanjšati uničenje kostnega tkiva in izboljšati njegovo okrevanje:

  • Za zdravljenje se uporabljajo hormonski pripravki, vitaminsko - mineralni kompleksi, kalcitonin.
  • Da bi povečali rast kostne strukture, priporočamo bioflavonoide, kalcijeve D3, stroncijeve in fluorove spojine. Kalcitonin in estrogeni blokirajo uničenje okostja.
  • Sredstva hormonskega tipa so izbrana na individualni osnovi, pri čemer se upoštevajo spol, starost in značilnosti pacienta.
  • Medicinska gimnastika in posebna prehrana, vključno s proizvodi, ki vsebujejo kalcij, fosfor in vitamin D, so dodeljeni kot dodatni podporni ukrepi.

Dr. Myasnikov o biofosfonatih

Dr. Alexander Myasnikov potrjuje učinkovitost bisfosfonatov pri zdravljenju osteoporoze in svetuje njihovo uporabo v primeru bolezni. Pomagajo okrepiti kosti, zavirajo njihovo uničenje, zdravljenje pa je treba podpreti z uporabo kalcija v obliki tablet, kot tudi s hrano.

Najboljši bisfosfonati za zdravljenje osteoporoze: sestava in oblika sproščanja, navodila za uporabo, cena

Bifosfonati za zdravljenje osteoporoze se pogosto uporabljajo. Ta zdravila so namenjena zmanjšanju gostote kosti, tudi zaviranju izgube kalcija. Ta zdravila je dovoljeno uporabljati samo na način, ki ga je predpisal zdravnik, pri čemer je treba strogo upoštevati priporočeni režim zdravljenja. Pravilno zdravljenje vam omogoča, da v kratkem času obnovite kostno tkivo.

Kaj so bisfosfonati?

Bifosfonati - umetni nadomestki za naravne kemične spojine, ki pomagajo krepiti kostno tkivo.

Bisfosfonati so skupina zdravil, katerih delovanje je namenjeno zmanjšanju napredovanja izgube kostne mase in kostne mase. V svoji strukturi spominjajo na naravne minerale, ki sodelujejo pri presnovi kostnega tkiva. Pri uporabi difosfonatov se zmanjša razgradnja kosti.

Skupina teh zdravil ni primerna le za zdravljenje osteoporoze, ampak tudi za njeno preprečevanje. Poleg tega se zdravila uporabljajo pri zdravljenju drugih patoloških procesov v kostnem tkivu. Bifosfonati so razdeljeni v dve kategoriji: dušik in brez dušika.

Sestava in oblika sproščanja

Sestava zdravil je odvisna od njihovega razreda. Komponente, ki vsebujejo dušik, vključujejo naslednje:

  • Natrijev alendronat. Namenjen je korekciji presnove v kostnem tkivu.
  • Zoledronska kislina. Uporablja se pri zdravljenju onkoloških procesov in preprečuje uničevanje kosti.
  • Ibandronska kislina. Preprečuje razvoj hiperkalcemije.
  • Natrijev ibandronat. Namenjen je preprečevanju destruktivnih procesov v kostnem tkivu.

Bisfosfonati brez dušika vsebujejo naslednje snovi: t

  • Clodronate Uporablja se za zdravljenje kostnih metastaz in tudi preprečuje hiperkalciemijo.
  • Etidronat. Uporablja se pri zdravljenju malignih novotvorb in Pagetove bolezni.
  • Natrijev tiludronat. Namenjen je mineralizaciji in krepitvi kosti.

Bifosfonati se proizvajajo v obliki tablet za peroralno dajanje in raztopino za injiciranje.

Farmakološke lastnosti

Pripravki bisfosfonati so namenjeni stabilizaciji stanja skeleta med patološkimi procesi, ki jih spremlja zmanjšanje moči kosti.

Zdravila prispevajo k zadržanju kalcija in fosforja v kosteh ter preprečujejo njihovo redčenje. Na mehanizem delovanja vplivajo osteoklasti. Bisfosfonati zavirajo njihovo rast in sprožijo proces samouničenja.

Bifosfonati se uporabljajo pri zdravljenju raka. Preprečujejo rast metastaz in stabilizirajo bolnikovo stanje. Če se redno uporabljajo, imajo naslednje učinke:

  • Prispevajte k odpravi bolečine.
  • Preprečiti širjenje metastaz.
  • Odstranite kalcij.

Indikacije za uporabo

Simptomi osteoporoze se najpogosteje ne pojavijo, ljudje lahko živijo več let, ne zavedajo se, da se takšni procesi odvijajo v njihovih telesih.

Bifosfonati se uporabljajo pri mnogih patoloških stanjih. Te vključujejo:

  • Osteoporoza
  • Osteopenija vseh vrst.
  • Pagetova bolezen.
  • V preventivne namene z verjetnostjo zlomov.
  • Zdravljenje in preprečevanje metastaz kostnega tkiva.
  • Zmanjšanje simptomov v začetnih fazah poškodbe kosti pri raku.
  • Zdravljenje samih malignih novotvorb.
  • Hipogonadizem pri ženskah.

V večini primerov se biofosfonati uporabljajo kot del kompleksne terapije. To vam omogoča, da dosežete najboljše rezultate v kratkem času.

Kontraindikacije in omejitve

Prisotnost kontraindikacij je odvisna od posameznega zdravila, zato morate pred začetkom zdravljenja natančno prebrati navodila za uporabo. Pogoste kontraindikacije vključujejo:

  • Povečana raven kalcija v telesu.
  • Preobčutljivost ali individualna intoleranca za snovi, vključene v sestavo.
  • Nosečnost kadar koli in med dojenjem.
  • Huda nenormalna funkcija jeter.
  • Razjeda želodca ali dvanajstnika v akutni fazi.
  • Patologija v mlečni žlezi.
  • Bolezni hematopoetskega sistema, povezane s tveganjem za nastanek krvnih strdkov.
  • Starost otrok do 14 let.

V primerih bolezni ledvic je uporaba zdravil dovoljena, vendar le previdno. V prisotnosti kroničnih bolezni, kot tudi v starosti, je treba redno obiskati zdravnika in skrbno spremljati njihovo stanje.

Neželeni učinki

Pri uporabi teh zdravil lahko povzročijo naslednje neželene učinke:

  • Alergijske reakcije.
  • Depresivna stanja, motnje spanja.
  • Znižanje krvnega tlaka.
  • Bolezni srčnega utripa.
  • Bolečine v trebuhu.
  • Slabost, bruhanje.
  • Pojav mišičnih krčev.
  • Nekroza kostnega tkiva.
  • Vročina, mrzlica (večinoma z vbrizgavanjem).

Interakcija z drogami in alkoholom

Alkohol in droge pogosto negativno vplivajo na telo.

Interakcija z drugimi zdravili in alkoholom za vsako zdravilo posebej. Pogosti so naslednji:

  • Nezdružljivo z drugimi pripravki za injiciranje, ki vsebujejo kalcij.
  • Nesteroidna protivnetna zdravila s sočasno uporabo poslabšajo draženje želodčne sluznice.
  • Ranitidin poveča absorpcijo difosfonatov.
  • Alkohol poveča toksične učinke na telo.

Pred začetkom zdravljenja je treba zdravnika obvestiti o morebitnih dodatnih zdravilih.

Preveliko odmerjanje

Pri uporabi povečanih odmerkov je možen pojav naslednjih simptomov:

  • Slabost, bruhanje.
  • Motnje v prebavnem traktu, ki se kažejo v driski.
  • Bolečina v želodcu.
  • Glavobol in omotica.

Če se pojavijo simptomi prevelikega odmerjanja, je treba uporabiti aktivno oglje in prenehati uporabljati zdravilo.

Navodila za uporabo pri osteoporozi

Strogo je prepovedano jemanje zdravil iz skupine bisfosfonatov neodvisno. Samo zdravnik lahko izbere potek zdravljenja in nadzoruje njegov potek. Ta zdravila se slabo absorbirajo v prebavnem traktu, zato jih je priporočljivo jesti pred obroki. Upoštevati je treba, da imajo bisfosfonati negativen učinek na prebavila.

Za najboljšo učinkovitost zdravila jemljejo skupaj s kalcijem in vitaminom D. Odmerek za vsako zdravilo izbere specialist. Upošteva stopnjo osteoporoze, starost bolnika in njegovo splošno stanje. Odmerek je odvisen tudi od vrste zdravila, saj lahko spreminjajo vsebnost učinkovin. Zato ne moremo z gotovostjo reči, koliko zdravil je treba jemati.

Kalcijeve pripravke je treba jemati 3 ure po uporabi bisfosfonatov. Potek zdravljenja ne sme biti preveč dolg, saj to močno poveča verjetnost negativnih vplivov.

Cena in analogi

Stroški bisfosfonatov se lahko gibljejo od 700 do 9000 rubljev. Tako veliko razliko povzroča sestava in vrsta zdravil. Bifosfonati brez dušika so cenejši od tistih, ki vsebujejo dušik. Najbolj priljubljeno zdravilo brez dušika je Klobir, njegova povprečna cena je 3000 rubljev. Analogi so naslednja zdravila:

Njihova cena je nekoliko nižja, načelo delovanja pa je enako. Med pripravki, ki vsebujejo dušik, je Bondronat v posebnem povpraševanju, njegova cena je 7000 rubljev. Njegovi partnerji so:

Izberite podobno orodje lahko samo specialist. Kontraindikacije in neželeni učinki se lahko razlikujejo, zato samozdravljenje ni strogo priporočljivo.

Top bisfosfonati za zdravljenje osteoporoze

Veliko ljudi se zanima, katera zdravila za zdravljenje osteoporoze so boljša. Najbolj zahtevane od njih bodo opisane spodaj.

Alendronat

Tablete ni mogoče žvečiti ali rassasyvat

Zdravilna učinkovina je alendronska kislina. Na voljo samo v obliki tablet.

Uporaba tega zdravila je namenjena obnavljanju in oblikovanju zdravega kostnega tkiva, njegova histološka struktura pa ostaja naravna. Spodbuja uravnavanje presnove kalcija in fosforja. Zaradi tega se je povečala mineralizacija in gostota kosti.

Uporablja se ne samo za osteoporozo, ampak tudi za Pagetovo bolezen in na podlagi dolgotrajne uporabe glukokortikosteroidov. Ima naslednje kontraindikacije:

  • Povečana občutljivost na komponente.
  • Obdobje nosečnosti in dojenja.
  • Kronična odpoved ledvic.
  • Če je nemogoče ohraniti sedečo in pokončno držo.

Zdravilo se v večini primerov zlahka prenaša, toda med stranskimi učinki so možne motnje v prebavnem traktu, alergijske reakcije in glavoboli.

Odmerek izberemo individualno, povprečni odmerek zdravila je 40 mg na dan. Povprečna cena je 500 rubljev.

Risedronat

Zdravilo je na voljo v obliki tablet. Priporoča se ženskam z osteoporozo, ki jo povzročajo hormonske spremembe v telesu. Moški se za zmanjšanje verjetnosti zlomov kosti zmanjšajo.

Učinkovito se uporablja pri preprečevanju osteoporoze. V tem primeru mora biti odmerek minimalen.

Zoledronat

Prispeva k učinkom na presnovne procese v kostnem tkivu. Uporablja se ne le pri zdravljenju osteoporoze, temveč tudi pri zdravljenju raka.

Mehanizem delovanja še ni povsem razumljen, vendar so rezultati študije potrdili, da zoledronska kislina pomaga povečati trdnost kosti in poveča njihovo mineralizacijo. Pri zdravljenju metastaz je mogoče doseči pozitiven terapevtski učinek v relativno kratkem času. Kontraindikacije so naslednje:

  • Povečana občutljivost in individualna nestrpnost do sestavin, ki jih sestavljajo.
  • Huda ledvična disfunkcija.
  • Okvara jeter.
  • Obdobje nosečnosti in dojenja.

Seznam neželenih učinkov je standard za to skupino zdravil. Če se pojavijo negativni simptomi, je treba zdravilo ukiniti.

Zdravilo se lahko daje intramuskularno, intravensko in kapalno. Intravensko dajanje poveča tveganje za neželene učinke, kot so mrzlica in zvišana telesna temperatura.

Denosumab (Prolia)

Zaradi svoje edinstvene farmakokinetike ima denosumab določene prednosti pred drugimi zdravili, ki se uporabljajo pri zdravljenju osteoporoze.

Zdravilo se proizvaja v obliki raztopine za subkutano dajanje. Ukrep je namenjen zaustavitvi destruktivnih procesov v kostnem tkivu. Zdravilo ima visoko stopnjo absorpcije.

Zdravilo je namenjeno obnovi strukture kosti, povečanju njihove moči in mineralizacije. Priporoča se ženskam v menopavzi, da preprečijo osteoporozo. Za profilaktične namene je tečaj kratek, odmerek ostaja minimalen.

Zdravilo nima praktično nobenih kontraindikacij. Prepovedano je le s povišano vsebnostjo kalcija v krvi in ​​individualno intoleranco za sestavine. Previdno je dovoljena nosečnost in hranjenje žensk, v starosti otrok, pa tudi pri kršitvah delovanja jeter in ledvic.

Neželeni učinki so zelo redki. V večini primerov se kažejo z alergijskimi reakcijami in manjšimi motnjami v prebavnem traktu. Po prekinitvi zdravljenja vsi neželeni učinki izginejo neodvisno in ne zahtevajo dodatnega zdravljenja.

Teriparatid (Forsteo)

Vsebuje aminokisline paratiroidnega hormona. Namenjen je normalizaciji presnovnih procesov v kosteh in hrustancu. Prav tako pomaga uravnavati raven kalcija in fosforja v kostnem tkivu. Pospešuje izločanje fosfatov z ledvicami.

Pri uporabi tega zdravila poveča mineralizacijo kosti, zato se njihova moč izboljša. Zato se zdravilo pogosto uporablja za preprečevanje zlomov pri osteoporozi.

Če je osteoporoza odsotna, se zdravilo ne uporablja za preprečevanje njegovega pojava, saj lahko to poveča verjetnost za nastanek sarkoma kosti.

Priporoča se, da se ne jemlje skupaj s pripravki vitamina D. Odmerjanje in trajanje dajanja sta individualna. Zdravljenje izbira specialist, potem ko so bili izvedeni vsi potrebni diagnostični ukrepi. Z pojavom neželenih učinkov in odsotnosti terapevtskega učinka je zdravilo popolnoma prekinjeno.

Imena zdravil kalcijevih bisfosfonatov

Bifosfonati so zdravila, ki uravnavajo presnovo kosti in povečujejo trdnost kosti. Imenujejo se tudi difosfonati, saj ta zdravila vsebujejo dve fosfonski kislini (organske spojine, ki vsebujejo fosfor). Glavna indikacija za predpisovanje bisfosfonatov je osteoporoza, bolezen kosti, ki jo povzročajo motene presnovne procese in pomanjkanje kalcija, ki se kaže v povečani lomljivosti kosti. Seznam zdravil iz skupine bisfosfonatov, njihove farmakološke lastnosti, trgovska imena in značilnosti uporabe je v nadaljevanju.

Biofosfati, kaj je to

V zadnjem času so uporabljeni bisfosfonati (včasih nepravilno imenovani biofosfati) za zdravljenje bolezni mišično-skeletnega sistema. Obsežne študije farmakoloških lastnosti te skupine zdravil so bile izvedene šele sredi dvajsetega stoletja, prvo zdravilo, ki je vsebovalo difosfonate in je bilo sposobno ustaviti uničevanje kosti, je bilo sproščeno leta 1990 (zdravilo Fosamax).

Glavni mehanizem delovanja bisfosfonatov je tako imenovana "metabolična zamrznitev". Kosti tkiva v človeškem telesu tvorijo osteociti - celice, ki nastanejo v procesu razvoja kosti zaradi sproščanja medcelične snovi. Ta snov se imenuje matrika. Matriko sintetizirajo osteoblasti - tako imenovane "mlade" kostne celice, ki se kasneje zaprejo v medcelično snov, pri čemer tvorijo zrele osteocite.

Presnovo kosti ne izvajajo samo osteoblasti, ampak tudi osteoklasti. To so ogromne celice, ki vsebujejo okoli 20 jeder, ki so med seboj zelo oddaljeni in katerih glavna funkcija je raztapljanje mineralov in uničenje kolagena. Posledica povečane aktivnosti osteoklastov je zmanjšanje in redčenje kostnega tkiva, ki je glavni patogenetski dejavnik v razvoju osteoporoze.

Zdravo stanje kosti je neposredno odvisno od presnovnih procesov, ki se pojavljajo v njih. Kostno tkivo se nenehno posodablja s pomočjo celic-graditeljev osteoblastov in njihovih antagonistov - osteoklastov, ki delujejo kot sredstva za uporabo. V zdravem organizmu je število teh in drugih celic približno na isti ravni. Kršitev tega ravnovesja vodi do resnih posledic - osteoporoze.

    Farmakološko delovanje bisfosfonatov je določeno z naslednjimi lastnostmi:
  1. vezavo na kalcij in vstavljanje v kostno tkivo;
  2. zmanjšana občutljivost kosti na osteoklasti;
  3. upočasnjuje izpiranje kalcija iz kostnega tkiva.

Indikacije za uporabo

    Glavne indikacije za predpisovanje te skupine zdravil so:
  • osteoporoza;
  • deformirajoča ostoza (osteitis);
  • primarne patologije obščitničnih žlez, v katerih se zvišuje raven kalcija v krvi in ​​spodbuja se proizvodnja hormonov, ki uravnavajo presnovo kalcija in fosforja;
  • pomanjkanje kolagena, ki povzroča povečano krhkost in krhkost kosti (osteogenesis imperfecta);
  • drugih bolezni, ki jih spremlja hitra izguba kosti (vključno z bolniki, pri katerih je povečano tveganje za osteoporozo).

Uporaba difosfonatov je lahko upravičena pri zdravljenju postmenopavzalne osteoporoze, kadar je konvencionalna estrogenska terapija kontraindicirana. Kljub temu, da je struktura ženskih spolnih hormonov in bisfosfonatov zelo različna, imajo podoben učinek na kostno tkivo: upočasnjujejo proces odstranjevanja kalcija (izluževanje kalcija).

Bifosfonati se lahko uporabljajo tudi v onkologiji. V 70% primerov so zdravila iz te skupine vključeni v zdravljenje bolnikov z multiplim mielomom, ki so posledica motenj v delovanju plazemskih celic kostnega mozga (plazemskih celic). V nekaterih primerih je uporaba teh zdravil za metastaze v kosteh upravičena, vendar je treba pri izbiri učinkovitega odmerka upoštevati, da imajo ti bolniki večje tveganje za osteonekrozo čeljusti.

Korist in škoda za bisfosfonate

Zdravljenje z bisfosfonati je še vedno predmet raziskav, polemik in različnih študij.

    Med očitnimi prednostmi teh zdravil so:
  1. povečana gostota kosti;
  2. zmanjšanje tveganja zloma (opaženo pri 30-50% bolnikov);
  3. dobra toleranca;
  4. izguba kostne resorpcije.

Kljub temu imajo droge tudi veliko minusov. Najbolj izrazita je povprečna učinkovitost (le tretjina bolnikov uspe doseči pozitivno dinamiko), saj imajo ta zdravila nizko biološko uporabnost - ne več kot 25%. Pri daljši uporabi se poveča verjetnost neželenih učinkov, zato je treba po 3-5 letih zdravljenja poiskati alternativno možnost.

Pravila o sprejemu

Druga pomembna pomanjkljivost bisfosfonatov je neprijetnost uporabe. Da bi se izognili poškodbam zgornjega požiralnika, pacient ne bi smel zavzeti položnega in vodoravnega položaja 40 minut po jemanju tablet. Isti ne more jesti ničesar in piti. Bifosfonate je treba jemati zjutraj strogo na prazen želodec.

Statistični podatki kažejo, da prav takšne zahteve za sprejem povzročajo, da veliko ljudi krši predpisani režim zdravljenja ali preneha piti drogo. Bolniki, ki potrebujejo zdravljenje z bisfosfonati, se morajo zavedati, da neupoštevanje navodil večkrat poveča možnost neželenih učinkov.

Bifosfonati prve, druge in tretje generacije

    Obstaja več generacij zdravila:
  1. Priprave prve generacije so preprosti bisfosfonati ali brez dušika (klodronat, tiludronat, etidronat). Spekter delovanja teh zdravil je nekoliko ožji kot pri dušiku, vendar pa je učinkovitost zdravljenja in preprečevanja teh bisfosfonatov zelo visoka.
  2. Pripravki druge generacije - bisfosfonati ali difosfonati, ki vsebujejo dušik (alendronat, risedronat, pamidronat). Značilna je širši spekter delovanja in visoka učinkovitost.
  3. Priprave tretje generacije so bisfosfonati, ki vsebujejo amino (zoledronat, ibandronat).

Seznam zdravil

Pri izbiri bisfosfonatov za zdravljenje osteoporoze morate poznati ne samo njihova imena, temveč tudi nekatere značilnosti, ki lahko vplivajo na učinkovitost zdravljenja.

Clodronska kislina

Priprave klodronske kisline (dinatrijevega klodronata) prve generacije pripadajo korektorjem metabolizma hrustanca in kosti in so analogi naravnega pirofosfata. Zavirajte aktivnost osteoklastov, zmanjšajte koncentracijo kalcija v serumu in izločanje kalcija v urinu. Strošek rešitve je približno 5.000 rubljev. Cena tablet in kapsul, ki vključujejo klodronsko kislino, se giblje med 9.000 in 11.000 rublji.

    Clodronic Bisphosphonates:
  • Bonefos;
  • Clodron;
  • Clobier;
  • Loron;
  • Syndronate

Alendronska kislina

Najbolj priljubljena in cenovno dostopna zdravila za zdravljenje postmenopavze in neopredeljene osteoporoze. Cena pakiranja 4 tablet po 70 mg je približno 500 rubljev.

    Bisfosfonati alendronske kisline:
  • Alendronat;
  • Alenthal;
  • Alendrocern;
  • Ostalon;
  • Ostepar;
  • Tevanat;
  • Forosa;
  • FOSAMAX.

Zoledronska kislina

Zdravilo je iz skupine zaviralcev resorpcije kosti. Pripada visoko učinkovitim bisfosfonatom, ki delujejo na kostno tkivo. Pripravki na osnovi zoledronske kisline ne vplivajo negativno na proces mineralizacije in mehanske lastnosti kosti. Stroški liofilizata za pripravo raztopine za infundiranje so od 5800 do 9100 rubljev.

    Pripravki na osnovi zoledronske kisline: t
  • Zoledronat;
  • Aklast;
  • Resorb;
  • Resoklastin;
  • Blaster

Ibandronska kislina

Zdravi bisfosfonate tretje generacije. Pripravki ibandronske kisline (ibandronat natrij) so učinkoviti pri osteoporozi, ki se razvije v ozadju malignih bolezni. Cena se giblje od 4.200 do 14.000 rubljev.

    Pripravki na osnovi ibandronske kisline: t
  • Bondronat;
  • Bandron;
  • Bonviva;
  • Boniva;
  • Vivanat;
  • Rompharm.

Pri izbiri zdravila iz skupine bisfosfonatov je treba upoštevati ne le primarno diagnozo, ampak tudi povezane bolezni, saj to vpliva na oceno tveganja neželenih učinkov. V večini primerov so ta zdravila dobro prenašana, pri nekaterih bolnikih pa so opazili bolečine v trebuhu, kožni izpuščaji, bolečine v mišicah in sklepih.

Prav tako je treba vedeti, da bisfosfonati povečujejo tveganje za vnetje in erozijsko poškodbo želodca in požiralnika, zato se lahko ta zdravila jemljejo le pod zdravniškim nadzorom.

Bifosfonati za zdravljenje osteoporoze

Bifosfonati (imenovani tudi bisfosfonati in difosfonati) so skupina zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje anomalij v presnovi kosti. Glavna indikacija za uporabo bisfosfonatov je bolezen, ki jo spremlja zmanjšanje gostote kosti in njeno postopno uničenje. Prenašanje teh zdravil je v večini primerov zadovoljivo, vendar jemanje difosfonatov za dolgo časa ni priporočljivo zaradi visokega tveganja zapletov. Prva zdravila, katerih molekule vsebujejo dva fosfonata, so raziskovali šele leta 1960, proizvodnja te farmakološke skupine pa je bila odprta v poznih devetdesetih letih. Kljub temu je bilo veliko izkušenj pridobljenih pri zdravljenju bolnikov z rakom in bolnikov s hudimi boleznimi skeletnega sistema, zato so bisfosfonati vključeni v protokole za glavno zdravljenje osteoporoze in malignih tumorjev kot zdravila prve izbire.

Vloga pri oblikovanju kostnega matriksa

Terapevtski učinek uporabe bisfosfonatov temelji na inhibiciji aktivnosti osteoklastov. Tako imenovane velike večjedrne celice, ki uničujejo kolagenska vlakna in raztopijo kostno tkivo (en osteoklast lahko vsebuje do 18-20 jeder, ki se nahajajo na mikroskopski razdalji drug od drugega).

Skupaj z mladimi celicami kostnega tkiva, iz katerih se nato tvorijo osteociti ("nove" kostne celice imenovane osteoblasti), so multinuklearne celice vključene v vzdrževanje kostnega metabolizma.

Kosti in vezivno tkivo v človeškem telesu se nenehno posodabljajo zaradi rednega dozorevanja osteoblastov, ki izločajo zunajcelično snov, ki vsebuje veliko količino kalcijevih soli.

V procesu zorenja se mlade kostne celice odlagajo v kostne votline (lacune), kjer poteka končna tvorba osteocitov.

Osteoklasti, nasprotno, uničujejo staro tkivo, tako da se lahko na njegovem mestu pojavijo obnovljeni osteociti, katerih procesi tvorijo kostne kanale. V kostnih tubulih se nahaja veliko število krvnih žil, skozi katere iz krvi prehajajo hranila v kostne strukture človeškega okostja.

Če se število osteoklastov poveča, se osteociti uničijo, koščice pa postanejo prazne. To vodi do prenehanja prehrane osteocitov in resorpcije kosti in vezivnega tkiva (uničenje, resorpcija kosti).

Inhibicija resorpcije kosti in zaviranje aktivnosti velikih večjedrnih celic je glavni terapevtski učinek uporabe bisfosfonatov, izdelki te skupine pa imajo tudi druge farmakološke lastnosti, vključno z:

  • preprečevanje resorpcije in uničenja veznih vlaken kosti, ki jih lahko sproži zmanjšanje funkcije spolnih žlez (ki se uporabljajo pri zdravljenju postmenopavze in menopavze);
  • zaviranje endogene kostne resorpcije, pri kateri so tumorji in metastaze vključeni v proces uničenja;
  • zmanjšuje hitrost cepljenja kolagenskih vlaken;
  • zmanjšanje tveganja zlomov pri bolnikih starejše starostne skupine in starejših.

Uničenje aktivne snovi in ​​njenih metabolitov v kostnem tkivu nastane zaradi velikanskih večjedrnih celic, ki uničijo fosfonske kisline v molekulah.

Pomembno je! Pomembna lastnost bisfosfonatov je, da se njihove molekule, ki se vežejo na kalcijeve ione, lahko kopičijo v visokih koncentracijah samo v kostnih strukturah, kar pomeni, da ta zdravila ne vplivajo na mineralizacijo kosti.

Indikacije za uporabo

Osteoporoza je glavna indikacija za uporabo bisfosfonatov. To je resna bolezen skeletnega sistema, v kateri se moč in gostota kosti zmanjšata zaradi akutne pomanjkljivosti kalcija v telesu.

Bifosfonati zadržujejo kalcij v kosteh, preprečujejo resorpcijo kosti in znatno zmanjšujejo tveganje za zlome, ki prizadenejo več kot 70% bolnikov z različnimi oblikami in stopnjami osteoporoze. Učinkovitost fosfonskih kislin pri tej bolezni se giblje med 33% in 50%, zato je treba primernost uporabe difosfonatov v vsakem primeru določiti posamezno, pri čemer je treba upoštevati posebno klinično sliko, starost bolnika in možna tveganja.

Terapija z bisfosfonati je prav tako zelo učinkovita pri onkoloških boleznih, na primer multipli mielom. Mijelom (Rustitsky-Kalera) je maligna bolezen krvnega sistema s prevladujočo lokalizacijo tumorjev v kostnem mozgu. Patologija je nagnjena k agresivnemu in progresivnemu poteku in se klinično manifestira s pogostimi zlomi, bolečinami v kosteh in sklepih, obilno krvavitvijo in hudo anemijo.

Patogenetski mehanizem razvoja mieloma predstavlja uničevanje kostnega tkiva in sproščanje kalcijevih ionov, ki se, kopičijo v ledvicah, oblikujejo v trdne kamne (kamne). Bifosfonati (zoledronska kislina in pamidronat) vam omogočajo nadzor nad potekom bolezni in doseganje dolgoročne remisije ter se uporabljajo kot vzdrževalna terapija po uporabi glavnega protokola kemoterapevtskega zdravljenja.

Druge indikacije za uporabo pripravkov fosfonske kisline so tudi: t

    kronična difuzna induracija in krhkost kostnega tkiva s progresivno kršitvijo tvorbe krvi v kostnem mozgu (bolezen marmorja);

Značilnosti zdravil za zdravljenje osteoporoze, ki spadajo v skupino bisfosfonatov

Osteoporoza spada v skupino bolezni, povezanih z oslabljenim metabolizmom mineralov (gl. Difuzna osteoporoza). Za to patologijo je značilna postopna sprememba gostote kosti, zaradi katere se zmanjša odpornost skeleta na stres in poveča verjetnost zlomov. Zelo pogosto se manifestacije te bolezni pojavijo pri ženskah, ki so prestale menopavzo. Zaradi spremembe hormonskega ravnovesja se poveča iztekanje mineralov iz kosti. V takih primerih zdravniki, ki spadajo v skupino bisfosfonatov, pogosto predpisujejo zdravniki. Pomagajo obnoviti notranjo strukturo okostja, vrniti njegovo moč.

Kako delujejo bisfosfonati pri osteoporozi

Ta zdravila so kemijske spojine, ki vplivajo na proces uničevanja osteocitov - celic, ki sestavljajo kosti. Pri osteoporozi bisfosfonati ne samo upočasnjujejo destruktivne procese, temveč tudi spodbujajo obnovo človeškega aparata za podporo. Podatki, pridobljeni med potekom laboratorijskih in kliničnih študij, pravijo, da ko jemljete ta zdravila 2 leti, je okrepitev okrepljena vsaj za 4% prvotnih številk.

Osteoporoza se lahko pojavi kot samostojna bolezen po menopavzi, ki jo povzročajo naravni vzroki ali operacije, ali kot znak drugih bolezni. Med njimi so revmatične bolezni, motnje delovanja ščitnice, obščitnične žleze, dolgotrajna uporaba določenih zdravil. Hkrati v kosteh začnejo prevladovati procesi uničenja nad okrevanjem. Celice kostnega tkiva so razdeljene na osteoblaste, ki z namakanjem kolagenskih vlaken s kalcijevimi solmi tvorijo skeletne celice in osteoklasti jih raztopijo. To je povečanje števila osteoklastov, ki sproži zmanjšanje moči podpornega sistema ljudi.

Pri predpisovanju bisfosfonatnih spojin za zdravljenje osteoporoze je opaziti njihovo hitro kopičenje v kostnem tkivu. Te snovi povzročijo smrt celic, ki povzročajo raztapljanje kosti in povečajo rast osteoblastov. Poleg glavnega delovanja lahko zagotovijo anestetični in protitumorski učinek, ki je pomemben za obstoječe zlome, tumorje in njihove metastaze v hrbtenici.

Pomembno je! Z vsemi svojimi koristnimi lastnostmi imajo ta zdravila stroga pravila za sprejem, kontraindikacije in druge omejitve, povezane z zdravjem. Zato je nevarno, da jih sami predpisujete brez posvetovanja z zdravnikom!

Značilnosti učinka bisfosfonatov na človeško telo

Poleg tega, da neposredno vplivajo na strukturno tvorbo kostnega tkiva, lahko bisfosfonati iz osteoporoze delujejo tudi na druge organe. Ta zdravila imajo naslednje negativne učinke:

  • toksični učinki na delovanje organov za čiščenje krvi (ledvice in jetra);
  • notranja uporaba draži stene prebavnega trakta in lahko povzroči razjede in krvavitve;
  • zmanjšanje ravni kalcija v krvi;
  • prikazani so izpuščaji na sluznicah in zdravljenje s kožo;
  • lahko povzroči motnje vida;
  • vplivajo na splošno počutje (šibkost, prebavne težave, bolečine v mišicah).

Preberite, kako zdraviti osteoporozo doma z recepti tradicionalne medicine.

Spoznajte značilnosti denzitometrije, ki morajo opraviti študijo.

Zato mora zdravilo in njegovo odmerjanje izbrati le zdravnik z ustreznimi kvalifikacijami po opravljenih laboratorijskih testih in rentgenskih pregledih kosti. Zahvaljujoč sodobnemu razvoju farmakologije, znanstveniki uspejo ustvariti zdravila, ki imajo pomemben učinek na kosti, vendar imajo veliko manj delovanja na druge organske sisteme. Zato je izbira in imenovanje teh zdravil v celoti v pristojnosti zdravnika.

Kljub vsem razpoložljivim neželenim učinkom je zdravljenje osteoporoze brez bisfosfonatov manj učinkovito. Druga zdravila ne morejo vplivati ​​na prizadete celice okostja. Lahko le zmanjšajo intenzivnost procesa uničenja, vendar ga ne ustavijo v celoti. Takšne sheme zdravljenja se lahko uporabljajo samo kot preventivni ukrep ali v začetni fazi zmanjšanja kostne gostote. Vključujejo kalcijeve spojine, vitaminske komplekse, hormonske snovi, določeno prehrano in zahtevajo stalno uporabo.

Seznam zdravil, povezanih z bisfosfonatnimi spojinami

Obstaja ločitev teh zdravil glede na vsebino v formuli aktivne snovi atoma dušika. Za dušik vsebujejo ibandron, zoledron, alendronsko kislino in njihove soli. Trgovska imena za to skupino bisfosfonatov za zdravljenje osteoporoze:

  • Bonviva;
  • Ibandronat;
  • Bondronat;
  • Zolendronat;
  • Zometa;
  • Aklast;
  • Ostalon;
  • FOSAMAX;
  • Ostepar.

Ugotovite, kaj je multipla spleroza, kakšne simptome in simptome ima.

Kakšni so vzroki osteoskleroze, kakšna je ta bolezen.

Spoznajte zdravljenje subkondralne skleroze hrbtenice z zdravili in prehrano.

Enostavne spojine brez dušika vključujejo etidronat, tiludronat, klodronat. Imena zdravil za zdravljenje osteoporoze, povezana z bisfosfonatom:

Vsa zgoraj navedena zdravila so na voljo za peroralno dajanje in dajanje s pomočjo kapalke ali intravenske injekcije. Imajo zelo stroga pravila uporabe, s čimer se zmanjšuje tveganje zapletov in neželenih učinkov. Pri nekaterih bolnikih uporaba te skupine sredstev povzroča določene težave. Včasih tudi ljudje nočejo sprejeti, ker menijo, da jih ni mogoče izvesti.

Zdravila, ki so predpisana za osteoporozo in spadajo v skupino bisfosfonatov, so za mnoge bolnike edini način, da ohranijo svojo običajno mobilnost in zmanjšajo tveganje za zlom kosti. S starostjo so takšne poškodbe zelo težko rutinsko zdravljenje, zato povzročajo dolgo omejitev aktivnih gibov. Takšen prisilni položaj telesa pri starejših lahko privede do zapletov v kardiovaskularnem in dihalnem sistemu.